Konec svrchovaného rozhodování pojišťoven o pomůckách | Vozíčkář

Konec svrchovaného rozhodování pojišťoven o pomůckách

29.10.2017

legislativaZdravotnické prostředky, mezi které patří například invalidní vozíky, chodítka, polohovací postele, antidekubitní pomůcky apod., jsou placeny zdravotní pojišťovnou, ale také spoluúčastí žadatele. Úhrada pomůcky je provázena procesem schválení zdravotní pojišťovnou. Nejdříve je třeba si vybrat pomůcku ve firmě nebo u výrobce, kde obdržíte kód pro odborného lékaře. Vybranou pomůcku je možné rovněž dohledat v tzv. číselníku nebo katalogu zdravotní pojišťovny s jednotlivými kódy pomůcek, které pojišťovna hradí plně nebo zčásti. Poté je nutné, aby pomůcku předepsal odborný lékař a schválil revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Potíž nastává, když pomůcka není schválena nebo při schválení pomůcky zjistíte, že vám vznikl doplatek, na který nemáte finance, ale pomůcku potřebujete. Nebo v případě, kdy je vám schválen zdravotnický prostředek, ale v horší kvalitě, i když v provedení nejméně ekonomicky náročném.

Na základě stížnosti senátorů na nepřehlednost a neprůhlednost stanovování úhrad za zdravotnické prostředky zrušil Ústavní soud ke dni 31. prosince 2018 část ustanovení § 15 odst. 12 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve slovech „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu“.

Podle tohoto ustanovení se stanovuje cena, na jejíž úhradu vznikne výdejcům pomůcek nárok vůči zdravotní pojišťovně, jestliže za splnění dalších zákonných podmínek vydali jejímu pojištěnci některý ze zdravotnických prostředků uvedených v seznamu v zákoně o veřejném zdravotním pojištění.

Od stanovené ceny se také odvíjí, zda bude pojištěnci vydán zdravotnický prostředek bezplatně nebo zda mu s jeho vydáním vznikne povinnost doplatku. V praxi převažuje druhá varianta, nehledě na fakt, že i přes finanční účast pojištěnce, jakkoli je vysoká, je zdravotnický prostředek majetkem pojišťovny a pojištěnci je pouze zapůjčen.

Ústavní soud dospěl k závěru, že napadená ustanovení jsou natolik neurčitá, že na jejich základě není možné dovodit, na poskytnutí jakých zdravotnických prostředků má pojištěnec právo. Jejich použití proto závisí teprve na konkrétním postupu zdravotních pojišťoven, jimž je obsah tohoto práva fakticky vymezen.

Cílem zrušení uvedeného ustanovení není odstranit jakýkoli limit pro úhradu zdravotnických prostředků, ale změnit současný stav, kdy úhradu pomůcek stanovují zdravotní pojišťovny dle vlastního uvážení.

Účinnost změn nastane od 1. 1. 2019. Dlouhá lhůta je dána kvůli možnosti vytvoření kvalitní novely zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ohledem na dlouhý legislativní proces. Do přijetí nové zákonné úpravy trvá zdravotním pojišťovnám povinnost interpretovat napadená ustanovení takovým způsobem, aby byla v co největší míře respektována práva všech subjektů, jež mohou být jejich postupem dotčena.

Kateřina Uhlířová

Share

Komentáře

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Povinná pole jsou označena *

*


*

Můžete používat následující HTML značky a atributy: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>